Inrollen, niet uitrollen

Wat te doen als je er met twintig organisaties achterkomt dat je aanpak om een gezin van een moeder met vijf afglijdende kinderen in een te klein huis in een aandachtswijk in Amsterdam verder te helpen niet werkt? Dan moet je samenwerken. Want de hulp voor probleemgezinnen gaat nooit over slechts één schijf. Erik Gerritsen zette zich jaren geleden als gemeentesecretaris van Amsterdam in voor de multiprobleemgezinproblematiek. Het moest anders: goedkoper, slimmer en beter, veel beter. Zijn verhaal tijdens de bijeenkomst bij Kennisland op 26 april 2013 begon bij het moment dat hij alle betrokken bestuurders, politici en jeugdzorgmedewerkers voorstelde aan het eerste gezin waar ze in samenwerking mee aan de slag zouden gaan. Daarna volgden nog vele multiprobleemgezinnen. Wat was er nodig om deze verandering van werken binnen de jeugdzorg in Amsterdam duurzaam te realiseren? Inrollen, niet uitrollen.

Uitrollen en opschalen of inrollen

De belangrijkste vraag was wat we kunnen leren van de stappen die Gerritsen, eerst als gemeentesecretaris, later als directeur van Bureau Jeugdzorg Agglomeratie Amsterdam, heeft gezet. Bij Kennisland werken we veel aan vernieuwing vanaf de werkvloer in gemeentes en ministeries, in scholen of ziekenhuizen. We experimenteren, brengen beweging van onderop, starten klein met uittesten, en dragen het geleerde weer over aan anderen. Uitrollen en opschalen zijn echter geen favoriete woorden voor de stap die daarna komt. Deze woorden impliceren dat je een situatie kunt stollen, elders kunt neerleggen als goede manier van werken en vervolgens verwachten dat het daar ook werkt. Deze stap van verspreiden wat goed werkt is tegelijkertijd wel onderdeel van het werk waar we voor staan: innovatie ontwikkelen is een ding, maar het laten landen op de plek waar het geborgd moet worden is iets anders. Hoe doe je dat op een sociaalinnovatieve manier? Welke inzichten zijn belangrijk voor Kennisland en voor programma’s die wij mede uitvoeren, zoals Slimmernetwerk in de publieke sector? We vroegen Gerritsen naar zijn kritische blik en inzichten.

Inzicht 1: je kunt complexe problemen meestal alleen met complexe oplossingen oplossen. Een voorbeeld is dat er meerdere hulpverleners nodig zijn in een gezin dat kampt met schuldhulpverlening én borderline én gedragsproblemen. Maar zij moeten wel samenwerken. Een simpele oplossing zou zijn één casemanager per gezin verantwoordelijk te maken. Die kan echter niet alles alleen oplossen, maar is als verbinder wel onderdeel van de, complexere, oplossing.
Inzicht 2: Macht speelt keihard een rol om innovatie en leerprocessen op gang te brengen, ook al voelt dit contra-intuïtief. Gerritsen startte bijvoorbeeld met een sessie in de ambtswoning van de burgemeester. Ga in soortgelijke situaties op zoek naar degene met de positie om op hoog niveau snel te kunnen schakelen en een doorbraak te kunnen forceren.
Inzicht 3: Niet eerst alles onderzoeken. Start en onderzoek gaandeweg. Het proces bij Jeugdzorg dreigde in een discussie te verzanden over definities en onderzoek doen naar de doelgroep (over hoeveel gezinnen hebben we het en wie hoort daar wel of niet toe?). Gerritsen duwde door: we beginnen met dit ene gezin en dan weten precies wat de doelgroep is over twee jaar.

Zelf voelen in plaats van laten vertellen

De eerste horde was genomen: het probleemgezin werd intensief begeleid en de betrokken hulpverleners leken te doen wat nodig was, ook in volgende gezinnen. Nadat Gerritsen wegging bij de gemeente dreigde het echter in te zakken. De aanpak was helder, het was uitgeschreven, men wist wat te doen en poogde het bij andere deelgemeenten uit te rollen. Dat werkte niet. Deze nieuwe betrokkenen hadden het proces bij het eerste gezin niet meegemaakt. Eenmaal bij Bureau Jeugdzorg aangetreden, gooide Gerritsen het dan ook over een andere boeg. Hij begon een lab met de beste mensen in een kamertje, die hij twee dagen trainde met een waardebril: voegt alles wat ik doe waarde toe aan het doel? Hij vroeg iedereen de eigen werkprocessen tegen die meetlat te leggen. Na ‘paniek en een identiteitscrisis’ kwamen er herboren medewerkers uit het proces die inzagen dat 40% van hun werk verspilling was. Zijn eerdere ervaring bij de gemeente en dit proces bij Jeugdzorg, leerde Gerritsen dat iedere medewerker door dit proces heen moet gaan om zelf met die andere bril te kunnen (blijven) kijken.

Medewerkers keken eerst met afgunst naar de eerste lichting in het lab en mochten daarna zelf het wiel opnieuw uitvinden. En nee, niet iedereen ging daar zomaar in mee. Inrollen zorgt ook voor opschoning: mensen willen soms niet veranderen of kunnen niet goed op een andere manier werken. Inrollen levert keihard het besef op dat de oude manier zinloos is en dat het anders moet. Daarna slaat de onzekerheid en angst toe. Sommigen hebben een half jaar nodig om daar over heen te komen, anderen twee jaar. Deze aanpak is ook toe te passen in andere sectoren als je de werkzame principes opnieuw toepast. Het is namelijk geen best practice die je kopieert; elke keer komt er bij elke persoon iets nieuws uit het veranderingsproces.

Inwijdingsritueel?

Een essentiële vraag over deze veranderingsstrategie komt uit de zaal: ‘Het lijkt wel een commando-opleiding of een inwijdingsritueel waar iedereen doorheen moet. Dat voelt erg opgelegd en misschien zelfs wel manipulatief. Moet je het systeem – de omgeving in plaats van de personen – niet veranderen?’ Gerritsen betoogt dat de boodschap is dat mensen het zelf moeten hebben doorgemaakt. ‘Alleen door te ervaren ontstaat er ander gedrag en daardoor een ander systeem. We zorgen voor veel training en intervisie voor alle medewerkers om ze te ondersteunen.’

Zuchtje wind of duurzame verandering

De ambitie van Gerritsen is dat als de omgeving verandert, je geen bestuurder nodig hebt om hierop in te spelen maar dat het uit de organisatie komt. Daar zijn we nog niet. Voor Kennisland heeft Gerritsen een kritische noot: “KL is heel goed in inspireren, beweging brengen en een vuurtje aanwakkeren. Echter, dan is het vaak nog niet klaar zodat anderen het zomaar kunnen overnemen. Het gevaar bestaat dat de innovatie een fris zuchtje wind is, maar nog geen duurzame verandering teweegbrengt.”

Ons werk is inderdaad niet klaar met het op gang brengen van de eerste beweging. Juist in het ‘inrollen’ schuilt de daadwerkelijke test of de werkzame principes ook blijvend kunnen worden toegepast en dat medewerkers in staat zijn om die steeds op nieuwe situaties toe te passen. Het was een inspirerende cocktail met veel stof tot nadenken.

Meer over het veranderingstraject Ieder Kind Veilig over generiek gezinsgericht werken bij Bureau Jeugdzorg is te lezen in de columns en het proefschrift van Erik Gerritsen.

Dit verslag is geschreven naar aanleiding van de door Kennisland georganiseerde bijeenkomst KL Cocktail, 26 april 2013.

Van onbesproken autonomie naar besproken ruimte in het onderwijs

Het is makkelijker gezegd dan gedaan: de professional moet meer ruimte krijgen om slimmer en efficiënter te werken en zijn ideeën voor vernieuwing te realiseren. Managers moeten loslaten en experimenteerruimte scheppen. Het woord ‘moeten’ roept natuurlijk direct vraagtekens op, want blijkbaar vindt de ene actor dat de andere ‘moet’ veranderen. In gesprek zijn over professionele ruimte was het adagium tijdens de ‘Dag van de professionele ruimte’ op 27 november waar docenten en managers in het hoger beroepsonderwijs samen discussieerden. Daar bleek dat dialogen nog vaak verzanden in een wij/zij-discussie. Rob Vink en André Wierdsma pleitten voor een gezamenlijke missie op teamniveau én een gezamenlijke invulling van die ruimte. Dus liever geen autonome docent die zijn vak naar eigen believen uitoefent, maar een team van docenten die gezamenlijk over de kleinste zaken afspraken maken. Dat vergt hard werken aan een cultuuromslag.

Teams zijn sleutel tot kwaliteit

De kwaliteit van het onderwijs staat op meerdere fronten ter discussie. Professionele ruimte, het beter benutten van kwaliteiten van docenten en sociale innovatie zijn facetten die bijdragen aan betere kwaliteit, maar leven een stuk minder in hoger onderwijsinstellingen. Rob Vink schreef in opdracht van Zestor, arbeidsmarkt en opleidingsfonds voor het hbo, een essay over professionele ruimte: ‘Ruimte voor vertrouwen’. Het debat over professionele ruimte is complex, de ambitie van Vink is dan ook niet om een precieze definitie vast te stellen. Wel gaat het om een optimale hoeveelheid professionele ruimte die afhankelijk is van context en betrokken personen.

De Hogeschool Utrecht experimenteert met de context van teams. “Wij geloven dat teams weer de sleutel in handen moeten krijgen om de kwaliteit van het onderwijs te bepalen”, zegt Paul Dijkstra, programmamanager Focus op onderwijs aan de Hogeschool Utrecht (HU). Zij experimenteren in 12 teams met slimmer werken, ofwel samen werken aan onbelemmerd werken. De volgende principes zijn daarbij leidend:

Een goed functionerend team werkt vanuit een gezamenlijke missie.
Het team verdeelt onderling de uitvoerende taken én de regeltaken.
Het team geeft elkaar onderlinge feedback

Dat vergt een eigentijdse visie op de hele aansturing van het onderwijs, de organisatie én de verantwoording.

Missie bepalen samen met studenten

Deze visie komt in goed werkende teams bij de HU het beste tot zijn recht in een permanente didactische dialoog, respect, goede afstemming, rekening houden met elkaar en doen waar je tot je recht komt. Ontstane meningsverschillen worden uitgepraat en teleurstellingen uitgesproken.

Een alternatief voor een gezamenlijke missie op teamniveau kreeg in de discussie op de Dag van de professionele ruimte te weinig aandacht naar mijn mening. Dat is het idee om een team van docenten in samenspraak met studenten en het werkveld de gezamenlijke missie te laten afspreken. Of zoals docente Edith Roef illustreerde: ”Studenten waarderen het erg als ze aangesproken worden als toekomstige collega om de randvoorwaarden om zichzelf te ontwikkelen mede te scheppen.” De gezamenlijke missie is dan de basis voor goede ontwikkeling en kwaliteit van het onderwijs, monitoring van die ontwikkeling én verantwoording afleggen over het resultaat. De verantwoording legt de docent dan af aan de studenten (talenten optimaal ontwikkeld) en het werkveld (afgestudeerden voegen waarde toe aan het – toekomstige – werk) op basis van het geformuleerde doel, in plaats van via de papieren werkelijkheid van rapportages, cijfers en kwaliteitshandboeken.

Het zit in de kleine details

Daar zijn we nog niet. Voor de weg ernaar toe gaf Wierdsma een duidelijk statement: “In het onderwijs wordt de professionaliteit en de vrijheid van handelen door de docent (teveel) individueel ingevuld. De gezamenlijke missie moet ook gezamenlijk worden uitgedragen, niet door ieder teamlid op een eigen manier. Zoals de Hogeschool Utrecht het noemt: van onbesproken autonomie naar besproken ruimte. De crux in het debat over professionele ruimte zit dus in het vertalen van die missie naar de praktijk. Daar moet je afspraken over maken. En juist over hele kleine dingen afspraken maken is het moeilijkste! Denk bijvoorbeeld aan afspraken over hoe om te gaan met laatkomers in de les of het bekendmaken van toetsresultaten.”

Scheppen en ervaren

De sleutel tot verandering ligt in de context van het team. Dat gaat niet vanzelf, in verandering moet je investeren. Kleine stapjes zetten die tot grote wendingen leiden.

Wierdsma roept managers en professionals op tot het gezamenlijk creëren van ervaringen rond die concrete zaken en kleine dingen. Blijf weg van wij/zij-discussies maar bepaal samen wat goede kwaliteit is, wat de verwachtingen zijn en hoe en aan wie we verantwoorden. Helaas bleek ook tijdens de Dag voor de professionele ruimte dat de discussie snel vervalt in een wij/zij-patstelling: “Ik kan geen ruimte nemen want dat laat mijn manager niet toe” of “Als manager word ik aangesproken op zaken waar ik geen invloed op heb gehad. Ik zou graag af willen van dat automatisme en met mijn docenten samen bepalen wat we belangrijk vinden.”

Kennisland helpt hogescholen om situaties te scheppen waarin docenten of teams kunnen reflecteren en nieuwe werkwijzen kunnen uitproberen. Zo is bij de Haagse Hogeschool een talentenplatform van talentvolle docenten gestart dat nu op eigen kracht voortgaat. Zij vormen een soort Gideon’s Bende in de hogeschool die vernieuwing van binnenuit aanzwengelt. Zij doen ook wat de Hogeschool Utrecht nastreeft: “Uiteindelijk gaat het om uitproberen en het net anders doen dan je gewend bent.”

“Voor de zekerheid mevrouwtje”: verspilling in de zorg

Het goede nieuws is dat inmiddels iedereen het er wel over eens is dat er veel te besparen is op de zorg. De voorstellen buitelen over elkaar heen op basis van gissingen of berekende besparingen. Op papier klinkt dat heel mooi. Waar het in de praktijk om gaat, is een omslag in de mentaliteit dat minder zorg ook goed genoeg kan zijn. Of je nu consument, patiënt, zorgprofessional, arts, specialist, farmaceut of verzekeraar bent.

Meer zorg is geen betere zorg

“Meer, meer, meer”, zo zit ons systeem in elkaar. De dokter maakt bij een patiënt met buikpijn in de praktijk vaak én een röntgenfoto, én een CT-scan én een echo, terwijl een CT-scan volstaat. Meer zorg is niet altijd betere zorg. Het is alsof alles wat kan, ook moet gebeuren.” Zo geeft oud-minister Klink in de onlangs gepresenteerde publicatie ‘Kwaliteit als medicijn’ (PDF) van Booz & Company weer. Naar aanleiding van gesprekken met bestuurders, artsen en hoogleraren stellen de auteurs voor de enorme verspilling aan te pakken. Volgens hun ramingen kan er tussen de 4 en 8 miljard euro bespaard worden, een bedrag dat in de publicatie overigens niet concreet gestaafd wordt.

‘Maar je bent toch verzekerd?’

Ik zal een voorbeeld uit eigen ervaring geven over verspilling. Onlangs bracht ik mijn jaarlijkse controlebezoek aan de tandarts. De tandartspraktijk bestaat uit meerdere tandartsen en deze meneer had ik nog niet eerder gezien. We hadden elkaar de hand nog niet gedrukt of hij stelde voor een foto van mijn gebit te maken, “want het was alweer enkele jaren geleden dat de laatste foto gemaakt was.” Tja, het peperdure fotoapparaat moet natuurlijk ook afbetaald worden. Vervolgens bekeek hij de foto aandachtig. Hij zag blijkbaar een significant verschil met de vorige foto en besteedde de volgende vijf minuten aan het opstellen van een brief aan de kaakchirurg. Na uitleg van de tandarts tijdens mijn vorige bezoek over welke opties ik had voor de breuk in mijn kies, had ik al besloten dat ik niet van plan was naar de kaakchirurg te gaan. Volgens haar was het niet per se nodig en was het mijn eigen keuze. Desondanks ging deze tandarts rustig verder met de verwijsbrief.

Na het printje keek hij welgeteld één minuut in mijn mond, prees het feit dat mijn gebit netjes onderhouden was en stelde in één adem een bezoek aan de mondhygiëniste voor, “voor de zekerheid”. De kranten lezende wist ik dat deze beroepsgroep inmiddels ook binnen de ziektekostenvergoeding viel. Mijn frustratie was al danig opgelopen en ik weigerde dan ook een afspraak te maken hiervoor. Mijn weigerachtige houding probeerde de tandarts vervolgens te beïnvloeden door de veelzeggende zin: “Maar je bent toch verzekerd?”

Zorgverleners moeten over hun eigen schaduw stappen

Dat bedoel ik dus met moraal. Er is zeker paal en perk te stellen aan de verspilling in de zorg zolang de dienstdoende specialisten en artsen hun verantwoordelijkheid nemen voor dit complexe probleem. Uiteraard geldt dit voorbeeld niet voor alle professionals, maar in dit concrete geval vrees ik dat de financiële prikkels een rol spelen bij het zorgen voor zoveel mogelijk doorverwijzingen naar collega’s. We vragen dus aan alle bestuurders, artsen en specialisten om over hun eigen schaduw te stappen en die zorg te leveren die nodig is. Dat kan vaak met minder dan nu gebeurt.

In de verpleging, verzorging en thuiszorg (VVT) speelt ook al langere tijd de vraag: hoe kunnen we onze cliënten zodanig helpen dat zij de juiste, benodigde zorg krijgen en zo lang mogelijk zelfredzaam kunnen blijven? De professional op de werkvloer heeft de taak om na te gaan welke zorg iemand nodig heeft, op welke slimme manier die geleverd kan worden en welke rol de professionele zorg dan nog heeft om voor het welbevinden en de gezondheid van de cliënt zorg te dragen. Er zijn al vele voorbeelden van anders organiseren in de zorg te vinden op invoorzorg.nl of zorgvoorinnoveren.nl.

Mentaliteitsverandering begint bij jezelf

De discussies over de toekomst van de zorg maken de betrokkenen langzaam rijp voor een echte mentaliteitsverandering, waarbij ieder individu voor zich een rol heeft om het ook daadwerkelijk anders te willen gaan doen. Naast het individuele handelen zijn meerdere niveaus in beeld waar het gaat om slimmer samenwerken en het slimmer benutten van techniek voor goedkopere en betere zorg.

Als eerste het niveau van samenspel van alle stakeholders in de zorg. Probeer het complexe probleem niet vanuit één aangrijpingspunt te veranderen maar vanuit meerdere perspectieven tegelijkertijd en in samenhang. Aan tafel horen zowel patiënten als zorgprofessionals te zitten, samen met vertegenwoordigers van zorginstellingen en verzekeraars. De uitdaging is: niet méér maar voldoende betere zorg.

Een tweede niveau is de samenwerking tussen zorgverleners in een regio, met als inzet om de zorg indien mogelijk meer lokaal en dichtbij de patiënt te organiseren. Voorbeelden dat zorginstellingen betalen voor doorverwijzing van patiënten vanuit eerstelijnszorg naar hun zorginstellingen geven aan dat de mentaliteitsverandering hier nog een slag te maken heeft.

Een derde niveau is het (sociale) netwerk rondom zorgbehoevenden (welzijnsinstellingen, gemeente, vrienden, buren en familie). Mensen kunnen meer zorg dragen voor het welzijn en welbevinden van hun naasten. Sterker nog, dit zal hard nodig zijn de komende jaren.

Om slimmer zorg te kunnen verlenen, moeten we tot slot kijken naar de schier oneindige (al dan niet medische) technische mogelijkheden om besparingen en efficiëntie te realiseren. Mobiele applicaties om je eigen gezondheid te monitoren en open data-toepassingen nemen nu al een hoge vlucht onder de noemer van mHealth en deze markt zal gigantisch gaan groeien de komende jaren. Je kunt zelf als consument dus ook al een bijdrage leveren aan het betaalbaar houden van de zorg (los van gezond leven natuurlijk).

Auteur: Martine Maes